La gotta: conoscerla e capirla

Un approfondimento a cura del Dott. Luigi Sinigaglia - Collegio dei Presidenti Emeriti della Società Italiana di Reumatologia e Referente Scientifico di ALOMAR ODV
Contributo tratto da noiALOMAR n. 18 - luglio 2025

La Gotta è una malattia metabolica correlata ad alterazioni del ricambio dell’acido urico ed è contraddistinta dal punto di vista clinico da manifestazioni articolari sia acute che croniche. L’alterazione metabolica può avere anche ripercussioni negative su organi interni, soprattutto a carico del rene e delle vie urinarie.
         
Dal punto di vista epidemiologico si tratta di una malattia relativamente frequente in tutte le classi sociali, con una predilezione marcata per il sesso maschile. Nella donna la gotta può insorgere esclusivamente dopo la menopausa mentre nel maschio non sono rari i casi anche intorno ai 40 anni di età.  La prevalenza della gotta si aggira intorno all’1 % della popolazione e aumenta con l’età. Esistono pareri discordi circa una ereditarietà della malattia che comunque presenta una elevata incidenza familiare.
         
Dal punto di vista clinico si distinguono una forma primaria e diverse forme di gotta secondaria tra cui anche forme geneticamente determinate, forme secondarie all’impiego di alcuni farmaci e forme secondarie a malattie neoplastiche soprattutto di tipo oncoematologico. Esistono poi forme di gotta secondarie a insufficienza renale, a intossicazioni da metalli o a restrizione calorica.
Il disturbo metabolico che è alla base della malattia è correlato ad un aumento del pool endogeno di acido urico che rappresenta nell’uomo il metabolita terminale del catabolismo delle purine che sono componenti essenziali del patrimonio nucleico di tutte le cellule dell’organismo. L’acido urico è scarsamente solubile e precipita facilmente quando è in eccesso in alcuni tessuti specie in ambiente acido e a bassa temperatura. I soggetti gottosi presentano livelli elevati di acido urico circolante in virtù di tre meccanismi fondamentali: esistono pazienti cosiddetti “iperproduttori” di acido urico verosimilmente in funzione di una carenza enzimatica parziale e pazienti cosiddetti “ipoeliminatori” di acido urico in cui esiste un deficit nella eliminazione renale dell’acido urico. Nella maggior parte dei casi tuttavia è presente una doppia alterazione che prevede accanto a un meccanismo di aumentata produzione del metabolita anche un meccanismo di sua insufficiente eliminazione. Va sottolineato che l’aumento dell’apporto esogeno di purine con la dieta, cioè di alimenti che in ultima analisi determinano una iperproduzione di acido urico, è certamente di importanza patogenetica assai inferiore a quanto acido urico viene prodotto a partire dalle purine endogene.
La gotta acuta è caratterizzata dalla precipitazione di cristalli a livello della membrana sinoviale delle articolazioni. Predilige alcune articolazioni del piede come quella del primo dito (prima metatarso-falangea) ma tutte le articolazioni possono essere colpite dalla malattia (regione tarsale, caviglie, ginocchia, polsi, piccole articolazioni delle mani, gomiti). Nella grande maggioranza dei casi l’attacco ha sede monoarticolare e le caratteristiche cliniche sono quelle di una violenta artrite, a brusca insorgenza, che si accompagna a segni intensi di infiammazione locale (dolore, tumefazione, arrossamento locale). Il dolore è molto intenso, a volte insopportabile e nella maggior parte dei casi insorge durante la notte. Non è infrequente che il paziente racconti di non potere sopportare neppure il peso del lenzuolo sull’articolazione. Può essere presente febbre. In generale l’attacco ha una durata di 5-7 giorni e se non curato, si estingue lentamente. Possono essere fattori scatenanti un pasto copioso, l’eccesso di bevande alcooliche, il surmenage fisico, i traumi, le emozioni o un intervento chirurgico. Oltre alle forme iperacute esistono varianti cliniche attenuate in cui la diagnosi è inizialmente più difficile. Nelle fasi iniziali viene interessata solitamente una sola articolazione mentre nelle fasi più avanzate della malattia non sono infrequenti localizzazioni a livello di più articolazioni. Dopo la risoluzione dell’attacco l’articolazione torna alla normalità e inizia il cosiddetto periodo intecritico che può avere durata variabile, anche di anni, prima che si ripresenti un nuovo attacco acuto.
Dal punto di vista fisiopatologico l’infiammazione articolare della gotta acuta è invariabilmente legata alla presenza di cristalli di acido urico nell’ambiente articolare (artropatia microcristallina). Questi cristalli vengono avvertiti dalle difese cellulari come estranei e vengono fagocitati dai globuli bianchi che rilasciano una grande quantità di mediatori infiammatori e soprattutto di una citochina, l’interleuchina-1 che attiva una cascata infiammatoria che per un lungo periodo è in grado di automantenersi sul modello delle cosiddette malattie auto infiammatorie. Questi cristalli possono essere ricercati nel liquido sinoviale mediante un esame del sedimento e con l’osservazione tramite un apposito microscopio a luce polarizzata. La presenza di cristalli di urato nel liquido sinoviale è ritenuto l’esame di conferma definitiva per la diagnosi di gotta ma non in tutti i pazienti è possibile avere a disposizione liquido sinoviale per eseguire questa ricerca.
         
Nel giro di anni, specie quando la terapia è mal condotta, la gotta può assumere le sembianze di una malattia cronica articolare (gotta cronica). Questa evoluzione è graduale ed è in rapporto all’accorciarsi degli intervalli tra gli attacchi, al protrarsi della durata degli attacchi acuti e al moltiplicarsi delle localizzazioni. I dolori articolari diventano in questi casi pressoché continui, anche se meno intensi, così da non concedere tregua al paziente. Le articolazioni si presentano tumefatte, spesso con distribuzione simmetrica. Questi quadri possono rappresentare una difficoltà diagnostica e possono essere confusi con altri tipi di artrite, generandosi in questo modo anche la possibilità di terapie erronee. Questo tipo di gotta può accompagnarsi alla presenza di depositi sottocutanei di acido urico, denominati “tofi” che possono avere localizzazione varia, non necessariamente prossima alle articolazioni e che possono essere puntiformi oppure raggiungere dimensioni notevoli come quelle di una noce o di una patata  (gotta tofacea). I microtofi vanno ricercati attentamente perché possono essere una preziosa chiave diagnostica soprattutto ai padiglioni auricolari, in prossimità delle piccole articolazioni delle mani o dei piedi o ai gomiti. Infine la gotta può interessare anche organi interni (gotta viscerale) sotto forma di una nefropatia gottosa che può lentamente condurre a una insufficienza renale o di una nefrolitiasi con formazione di calcoli di acido urico. L’iperuricemia è considerata inoltre un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e spesso si associa a dislipidemia e a sindrome metabolica.
L’esame dirimente dal punto di vista del laboratorio è l’uricemia che nel gottoso eccede sempre il limite di 6,5 mg/decilitro potendo giungere a valori anche molto elevati. La prognosi della gotta non curata opportunamente è sfavorevole sia per la funzione articolare sia per la sopravvivenza. Con una terapia adeguata la malattia entra in una remissione definitiva. La terapia dell’attacco acuto richiede l’impiego della Colchicina che è di gran lunga l’agente farmacologico più efficace. Il farmaco infatti in grado di interrompere rapidamente l’attacco acuto fino a pronta risoluzione nel giro di uno o due giorni. Una volta che l’attacco si è risolto è necessario instaurare una terapia con agenti ipouricemizzanti che riducono cioè il livello circolante di acido urico. La terapia va condotta attentamente incrementando le dosi di farmaco gradualmente fino a giungere alla dose piena ed efficace in grado di mantenere i livelli di uricemia aldi sotto dei 6 mg/dl, così come prescritto dalle linee guida sulla terapia della gotta. Si utilizzano l’allopurinolo e il febuxostat che è indicato anche nei pazienti con lieve o moderata insufficienza renale. Nelle prime fasi della terapia ipouricemizzante, che andrà continuata per tutta la vita, è opportuno mantenere una piccola dose di Colchicina in quanto la riduzione rapida dell’uricemia può associarsi ad attacchi paradossi che vengono prevenuti dalla somministrazione quotidiana di colchicina che è consigliata per almeno quattro mesi dopo l’inizio della terapia metabolica. Riguardo alla importanza della dieta nella gotta va detto che la restrizione dietetica è molto meno importante della terapia farmacologica anche se conviene educare il paziente a consumare meno carne rossa e pochi insaccati e ad evitare alcuni alimenti con i crostacei, le frattaglie, i frutti di mare e le acciughe. Deve essere ridotto anche il consumo di alcoolici, caffè, vini fermentati e estratti di carne. La riduzione del peso corporeo nel gottoso obeso deve essere programmata secondo una cadenza lenta evitando la restrizione calorica che potrebbe aumentare il catabolismo delle purine. L’apporto idrico deve essere abbondante sia per diluire l’acido urico urinario sia per aumentare l’eliminazione del metabolita da parte del rene. L’acqua può essere addizionata con piccole quantità di citrato di sodio per facilitare la solubilizzazione dell’acido urico nella preurina, scongiurando in questo modo la comparsa di una calcolosi. Riguardo alla condizione di iperuricemia asintomatica, cioè in assenza di sintomatologia clinica, non esiste ancora accordo unanime nella Letteratura medica ma se i valori di uricemia sono di poco sopra la norma senza che si siano verificati attacchi acuti la tendenza attuale è quella di non trattare farmacologicamente il paziente mettendo in atto solo una strategia basata su norme igieniche e dietetiche. Se la terapia è ben condotta e il se il paziente segue attentamente le indicazioni del reumatologo aderendo alla terapia si può ben dire che la gotta è una malattia guaribile ma la terapia va mantenuta per tutta la vita come avviene in altre patologie metaboliche come il diabete. Anche per la gotta, tuttavia, vale il principio fondamentale secondo cui una terapia efficace deve essere conseguente a una diagnosi di certezza che a volte, in questa patologia apparentemente semplice, può essere difficile.